Versicherungen im Überblick: Die gesetzliche Krankenversicherung

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Versicherungen im Vergleich: Die wichtigsten Kriterien der gesetzlichen Krankenversicherung



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Die wichtigen Informationen
Was Sie über die gesetzliche Krankenversicherung wissen sollten?

Die gesetzliche Krankenversicherung (oder auch GKV in Kurzform) hat in Deutschland die Funktion möglichst alle Bürger gegen Krankheit abzusichern. Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Teil des deutschen Sozialversicherungssystems und auch ein Bereich des Gesundheitssystems. Manche Personen müssen in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein. Es hängt davon ab, zu welcher Berufsgruppe sie gehören und welches Einkommen sie haben. 

Jahresarbeitsentgeltgrenze Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) definiert, ab welcher Einkommenshöhe (Bruttogehalt) ein Arbeitnehmer in der GKV nicht mehr versichert sein muss. Diese Jahresarbeitsentgeltgrenze wird in unregelmäßigen Abständen an die Inflationsentwicklung und Lohnentwicklung beziehungsweise Gehaltsentwicklung angepasst. Die Grenze liegt derzeit bei knapp unter 50.000 € Jahreseinkommen.

Wer ist versicherungspflichtig? Versicherungspflichtig sind Arbeiter und Angestellte unterhalb dieser Jahresarbeitsentgeltgrenze und Menschen, die eine Berufsausbildung machen und gegen Zahlung von einem Arbeitsamtentgelt beschäftigt sind.

Ist die GKV für jeden sinnvoll? Für Menschen, die ein durchschnittliches Einkommen haben und für alle, die nicht selbst ein ausreichendes Einkommen erwirtschaften oder nur Geringverdiener sind, ist die gesetzliche Krankenkasse deshalb auch eine sehr gute Sache. Im Prinzip zahlt die Gemeinschaft der Versicherten den Leuten, die nicht selbst ausreichend für ihre Krankenversicherung zahlen können, einen Teil der Krankenddienstleistungen. Das fällt insbesondere im Vergleich mit anderen Ländern auf, die ein unterentwickeltes Krankenkassensystem haben. 

Vergleich mit den USA Sehr publik ist bei uns der Vergleich mit Amerika. Dort fallen diverse Leute aus dem Versicherungssystem heraus und haben kaum eine Möglichkeit wieder in ein normales Leben zurückzufinden. Bei Krankheit haben sie einfach Pech gehabt. Obama hatte diesen Missstand erkannt und versuchte zwar hier eine Änderung herbeizuführen, aber seine Versuche und Ideen sind doch bis zur Umsetzung sehr stark abgeschwächt worden. Weiterhin fallen viele aus dem Krankenversicherungssystem heraus. Aber all zu weit muss man gar nicht gehen. Man sehe sich nur die vielen Staaten in Afrika an. Dort gibt es in fast allen Ländern für die große Mehrheit der Bevölkerung keine Krankenversicherung. Die Lebenserwartung ist nicht umsonst um ein Vielfaches niedriger als in Europa.

Kriterien für einen Wechsel Bleiben wir in Deutschland. Hier geht es um das Geld, das man für die gesetzliche Krankenversicherung bezahlen muss und die Fragestellung ist, ob man nicht etwas sparen kann? Wenn man nicht mehr in der GKV versicherungspflichtig ist, lohnt sich zu kontrollieren, ob nicht möglicherweise ein Wechsel der Krankenkasse sinnvoll ist. Die entscheidenden Kriterien dafür finden Sie weiter unten im Text.

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind vielfältig. Aber das Problem steckt natürlich im Detail. Je mehr Leistungen enthalten sind, desto kleiner wird der Topf des zu verteilenden Geldes. Zu den Leistungen gehört die Prävention von Krankheiten und die Verhinderung der Verschlimmerung von bestehenden Krankheiten. 

Was wird von der GKV übernommen? 

- Gezahlt werden von der gesetzlichen Krankenkasse deshalb folgende Maßnahmen: Prävention und Selbsthilfe,  verschiedene Maßnahmen der Prophylaxe (zum Beispiel bei Zahnerkrankungen), Vorsorgemaßnahmen für Mütter und Väter, Kostenübernahme beim Schwangerschaftsabbruch und bei einer Sterilisation und Maßnahmen zur Empfängnisverhütung. 

- Ebenso werden verschiedene Maßnahmen finanziert, die der Früherkennung von einem breiten Band von Krankheiten dienen. Dazu gibt es Gesundheitsuntersuchungen bei Erwachsenen und bei den Kindern.

- Der größte Kostenfaktor bei der gesetzlichen Krankenkassen ist jedoch die Zahlung von Kosten für die Behandlung einer Krankheit.

- Das Leistungsspektrum der Krankenbehandlung umfasst folgende Bereiche: die Zahnmedizinische Behandlung und Untersuchung, die ärztliche Behandlung, kieferorthopädische Untersuchungen und Behandlungen, die Versorgung mit Zahnersatz, verschiedene Psychotherapiedienstleistungen, Zahlung von Kosten für Arzneimittel, für Verbandwechsel und für Heilmittel sowie Hilfsmittel, bei Bedarf wird eine Haushaltshilfe finanziert.

- Übernommen werden auch die Kosten häuslicher Krankenpflege und natürlich die Krankenhausbehandlung. 

Gesamtübernahme der Kosten oder Eigenanteil erforderlich? Die Menschen sind in in Bezug auf die Übernahme von Kosten sehr verwöhnt, aber zunehmend ist ein Eigenanteil zu zahlen, entweder als Pauschale oder als Prozentsatz der tatsächlichen Kosten. Die Krankenkasse übernimmt Leistungen der medizinischen Rehabilitation, zahlt in berechtigten Fällen die künstliche Befruchtung. Von den Krankenkassen wird ein Krankengeld gezahlt und auch stationäre sowie ambulante Leistungen in einem Hospiz werden von der Krankenkasse bezahlt. Die Liste ist noch nicht zu Ende. Weitere Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse sind die verschiedene Therapien, nicht ärztliche sozialpädiatrische Leistungen, die Zahlung von Krankengeld wenn das Kind erkrankt sowie schließlich und endlich die Übernahme von Fahrtkosten. 

In eine PKV wechseln? Argumente Alle diese Leistungen der privaten Krankenversicherung erwartet man natürlich auch von der privaten Krankenversicherung, wenn man in eine PKV eines Privatanbieters wechselt. Im Prinzip muss man sich bei jedem Anbieter einer PKV genau ansehen, ob und welche dieser Dienstleistungen und Kostenübernahmen auch angeboten werden, um nicht hinterher mit hohen Kosten da zu stehen, die man selbst bezahlen muss. Einige dieser Leistungen sind über das Strafgesetzbuch SGB abgesichert, aber eben nicht alle. Der Wechsel von der GKV zur PKV ist deshalb nicht unbedingt eine so einfache Sache und man muss sich schon viel Mühe machen und sich die Fakten ansehen und Leistungen vergleichen.

Bedeutung der Pflichtversicherung Pflichtversicherte können sich nur sehr eingeschränkt von der Pflichtversicherung befreien lassen. Dafür ist das Strafgesetzbuch zuständig. Normalerweise geht es nicht. Alle, die keinen anderweitigen Anspruch auf eine Krankenversicherung und Absicherung im Krankheitsfall haben, die weder sonst versicherungsrechtlich oder freiwillig versichert sind oder nicht durch eine private Versicherung für den Fall von Krankheit in vergleichbarer Weise abgesichert sind, müssen in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sein. Zu den nicht pflichtversichertem Personenkreis gehören die Selbstständigen und höher verdienende Arbeitnehmer. Wenn sie zu diesem Personenkreis gehören, können Sie sich daran machen zu vergleichen, ob die private Krankenversicherung für sie in Frage kommt und einen Kostenvorteil bietet.

Freiwillig in der GKV versichert? Argumente Die gesetzliche Krankenversicherung eröffnet auch die Option sich in der GKV freiwillig zu versichern. Diese Option ist für Menschen gedacht, die nicht mehr über eine Pflichtversicherung oder eine Familienversicherung versichert sind - so wie sie es vorher waren. Zu diesem Personenkreis gehören zum Beispiel ehemalige Angestellte, die den Weg in die Selbstständigkeit gesucht haben. Wichtig ist jedoch vor dem Hintergrund unterschiedlicher Zugangsvoraussetzungen und bestehender Fristen, dass sich die in Versicherungswilligen frühzeitig mit der Krankenkasse in Verbindung setzen und sich beraten lassen. Wenn Fristen verstrichen sind, lässt sich hinterher nichts mehr machen. Normalerweise gilt ein Verfall von Rechtsansprüchen auf die Aufnahme in die gesetzliche Krankenkasse nach 90 Tagen nach Verstreichen der alten Versicherung. 

Berechnung der Beiträge Die Höhe der Beiträge ist von den gesetzlich Versicherten zu unterscheiden. Bei den Pflichtversicherten wird der Versicherungsbeitrag lediglich über das Gehalt beziehungsweise das Einkommen berechnet. Wenn sich jemand freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse versichert, wird zusätzlich auch der Gewinn aus Vermögen (Kapitalvermögen, Zinsen, Dividenden, Vermietung von Objekten, Verpachtung von Gegenständen, Rentenerträge) mit in die Berechnung einbezogen. Diese Berechnung gilt für alle, die ihren normalen Wohnsitz in Deutschland haben und sich auch die meiste Zeit hier aufhalten. 

Rückwirkende Antragsstellung, Nachzahlung und Säumnisgebühren Sofern es zu einer rückwirkenden Antragstellung kommt, müssen die Beiträge nachgezahlt werden, die seit dem Auslaufen der letzten Krankenversicherung angefallen sind. Sofern mehr als einen Monat seit diesem Zeitpunkt verstrichen ist, muss zusätzlich ein Prämienzuschlag gezahlt werden, der normalerweise einen Monatsbeitrag für jeden angefallenen Monat der Nichtversicherung in der Krankenversicherung beträgt. Sofern es sich um soziale Härtefälle bei den Antragstellern handelt gibt es die Möglichkeit einer Verminderung des Beitrages, einer Stundung oder auch einer vollständigen Erlassung der Beiträge. Hier muss aber ein Extraantrag gestellt werden. Inwieweit Säumnisgebühren gefordert werden liegt im Ermessen jeder einzelnen Krankenkasse. Oft wird nur die einfache Nachzahlung der ausstehenden Gebühren gefordert. Es ist unabhängig davon, ob während des zurückliegenden Zeitraumesleistungen von der gesetzlichen Krankenkasse in Anspruch genommen worden sind oder auch nicht. Es hilft also kein lamentieren, dass man ja gar nicht die Dienste der Krankenkasse in Anspruch genommen hat.

Familienversicherungsbedingungen der GKV Die Familienversicherung ist eine sehr praktische Sache, die in der privaten Krankenversicherung anders geregelt ist. Bei der gesetzlichen Krankenkasse würde durch die Familienversicherung ein umgehender Schutz für die gesamte Familie und die Kinder festgelegt. Zu der Familienversicherung gehört der Ehegatte oder Lebenspartner eines Krankenkassenmitglieds. Der Ehegatte ist eindeutig definiert. Als Ehegatte darf man für die Familienversicherung bis zu 360 € im Monat verdienen (Anpassung der Bezugsgrößen in den nächsten Jahren möglich). Sofern man über einen Minijob beschäftigt ist kann das geringfügige Einkommen der Tätigkeit bis zu 400 € im Monat betragen. Der Personenkreis unter den Ehegatten, die keine Beschäftigung ausüben sondern einer selbständigen Tätigkeit nachgeht (gewerblicher Unternehmer beziehungsweise Freiberufler), muss von der Krankenkasse in Bezug auf die Art der Tätigkeit überprüft werden. Es wird dann unterschieden zwischen Haupttätigkeit und nebenberuflicher Tätigkeit. Sofern man den Beruf als Hauptberuf ausübt kann man nicht mehr in die Familienversicherung aufgenommen werden beziehungsweise, wenn man bisher Familien versichert war, wird man aus der Familienversicherung ausgeschlossen. Als hauptberuflich wird die Tätigkeit eingestuft, wenn man ein oder mehrere Arbeitskräfte in seiner selbstständigen Tätigkeit in mehr als einem geringen Umfang beschäftigt sowie auch, wenn man mehr als 18 h die Woche dieser Tätigkeit nachgeht, unabhängig davon wie viel Einkommen man erwirtschaftet.

Erweiterter Personenkreis/ Maximalalter der Familienversicherten Entsprechende Aufnahme in die Familienversicherung gilt für Kinder und möglicherweise, falls vorhanden Stiefkinder, Enkel, Pflegekinder, die die dargestellten Voraussetzungen erfüllen. Voraussetzung für den Verbleib in der Familienversicherung beziehungsweise die Aufnahme in die Familienversicherung der gesetzlichen Krankenkasse ist, dass das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist. Kinder können auch bis zum 23. Lebensjahr in der gesetzlichen Krankenkasse verbleiben, sofern das Kind keiner Erwerbstätigkeit nachgeht. Ein Verbleib in der gesetzlichen Krankversicherung ist auch möglich, wenn die Kinder bis zum 23. Lebensjahr an einer Schulausbildung oder einer Berufsausbildung teilnehmen oder auch ein freiwilliges soziales Jahr oder ein ökologisches Jahr ableisten. Dann sind die Kinder sogar bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres in der Familienversicherung versichert. Eine zusätzliche Verlängerung über das vollendete 25. Lebensjahr hinaus kann erfolgen, wenn eine Wehrdienst oder ein Ersatzdienst innerhalb des Zeitraums abgeleistet worden ist und die Schulausbildung oder Berufsausbildung dadurch unterbrochen und verzögert worden ist.

Sonderregeln Altersbegrenzung Eine sehr entscheidende Einschränkung bewirkt die Aufhebung der Altersgrenze bei Kindern. Sofern ein Kind behindert und nicht in der Lage ist sich selbst zu unterhalten wird in die Altersgrenze komplett ausgesetzt. Voraussetzung für die Versicherung über die gesetzliche Krankenkasse ist allerdings das die Behinderung erfolgt ist, als das Kind noch versichert war. Sofern Enkel oder Stiefkinder in der Familie leben prüft die Krankenversicherung ob das Stiefkind oder der Enkel unter der Regel überwiegender Unterhalt fällt. Der Enkel oder das Stiefkind werden mit in die Familieversicherung aufgenommen, wenn mehr als die Hälfte des Lebensunterhalts von dem Mitglied getragen wird.

Familienversicherung und Arbeitslosengeld Bei Personen, die Arbeitslosengeld beziehen, besteht Anspruch auf eine Familienversicherung. Ebenso bei Studenten und Praktikanten besteht bis zur Vollendung des 24. Lebensjahres eine vorrangige Familienversicherung. Lediglich wenn neben der Ausbildung eine Beschäftigung aufgenommen wird, kann die Familienversicherung in Abhängigkeit von dem Einkommen abgelehnt werden. Weitere Ausnahmen betreffen behinderte Menschen, die zum Beispiel in anerkannten Werkstätten oder in Heimen beschäftigt sind. Sie sind dann trotz einer Vergütung für Ihre geleistete Arbeit weiterhin in der GKV versichert.

Selbstbeteiligung Immer mehr an Bedeutung gewinnt die Selbstbeteiligung an den Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die eigenen Anteile und Zuzahlungen betreffen zum Beispiel die Bereitstellung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln und Heilmitteln. Gegenwärtig beträgt die Zuzahlung zu diesen verordneten Mitteln 10 % der Kosten sowie zusätzlich 10 € für jede Verordnung. Bisher kostenfrei ist die planmäßige ärztliche und zahnärztliche Behandlung für den in der gesetzlichen Krankenkasse Versicherten. Nicht vergessen darf man jedoch die Praxisgebühr von 10 €, die einmalig für jedes Quartal des Jahres zu zahlen ist. Wenn ein Patient mehrere Male im Quartal zum Arzt geht, entstehen daraus jedoch keine zusätzlichen Kosten. Hier ist es durchaus möglich, dass im Rahmen von Einsparungen bei der gesetzlichen Krankenversicherung es in den nächsten Jahren noch weitere Zuzahlungsmodelle für die Versicherten geben wird.

Die Kosten für die stationäre Behandlung im Krankenhaus sowie im Anschluss daran die Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen müssen vom Krankenversicherten täglich mit 10 € bezuschusst werden. Die Zahlungen sind jedoch für maximal 28 Kalendertage im Jahr zu leisten. Wenn bereits eine vorherige Behandlung im Krankenhaus oder einer Rehabilitationsmaßnahme erfolgt ist, werden diese beiden den noch zu zahlenden Beträgen berücksichtigt, so dass nicht mehr als 280 € zusammenkommen können. Sofern es zu einer häuslichen Krankenpflege kommt beträgt auch hier der Eigenanteil 10 % der Kosten sowie eine Gebühr von 10 € für jede einzelne Verordnung.

Härtefallregelung / Antrag auf Befreiung In Härtefällen wird der Versicherte von den Beiträgen entlastet. Dabei wird von der Krankenkasse eine individuell ermittelte Belastungsgrenze festgelegt. Dieser Belastungsgrenze beträgt in der Regel 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen. Sofern es sich um chronisch Kranke handelt kann eine Anrechnungsgrenze von einem Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt festgelegt werden. Die Übernahme der Kosten in Härtefällen findet jedoch nur statt, wenn dazu ein extra Antrag gestellt wird. Die Krankenkasse kommt nicht mit diesem Antrag auf sie zu. Sofern man frühzeitig diesen Antrag stellt kann unter bestimmten Bedingungen eine Befreiung von allen anfallenden Zuzahlungen für das gesamte noch nicht abgeschlossene Kalenderjahr erfolgen

 

15.03.2013

 

 

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